今年以來，國家醫(yī)保局會(huì)同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委、市場(chǎng)監(jiān)管總局、國家中醫(yī)藥局、國家藥監(jiān)局在全國范圍內(nèi)開展醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治，以藥品追溯碼異常線索為重要抓手，在全國部署應(yīng)用藥品追溯碼打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規(guī)問題專項(xiàng)行動(dòng)。各地醫(yī)保部門迅速部署落實(shí)，嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)法，強(qiáng)化部門協(xié)作，嚴(yán)厲打擊藥品領(lǐng)域違法違規(guī)使用醫(yī)保基金亂象，切實(shí)保障群眾權(quán)益。現(xiàn)將有關(guān)典型案例公布如下：
一、內(nèi)蒙古自治區(qū)烏蘭察布市福華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站倒賣醫(yī)保藥品案
醫(yī)保部門在大數(shù)據(jù)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，烏蘭察布市福華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站共72個(gè)藥品追溯碼出現(xiàn)重復(fù)結(jié)算。如2025年1月19日銷售的參松養(yǎng)心膠囊已于2024年11月12日在張家口某藥店醫(yī)保結(jié)算。2025年2月24日銷售的復(fù)方丹參片已于2025年1月25日在烏蘭察布市另一藥店醫(yī)保結(jié)算，機(jī)構(gòu)無法提供相關(guān)藥品的隨貨同行單及發(fā)票。經(jīng)醫(yī)保部門現(xiàn)場(chǎng)檢查，該服務(wù)站執(zhí)業(yè)醫(yī)師蘇某、護(hù)士張某、中醫(yī)醫(yī)師曹某多次從參保人手中低價(jià)購買醫(yī)保藥品再在該服務(wù)站銷售。
烏蘭察布市醫(yī)保部門已依法依規(guī)解除該衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，追回涉及醫(yī)保基金3678元，并處2倍行政罰款7356元。對(duì)3名醫(yī)務(wù)人員視情節(jié)嚴(yán)重程度分別醫(yī)保支付資格記4、5、6分。
二、山東省德州市徐莊村衛(wèi)生室串換藥品案
醫(yī)保部門在大數(shù)據(jù)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，山東省德州市徐莊村衛(wèi)生室銷售的復(fù)方利血平氨苯蝶啶片對(duì)應(yīng)的藥品追溯碼被重復(fù)醫(yī)保結(jié)算8次，銷售的振源膠囊對(duì)應(yīng)的藥品追溯碼被重復(fù)結(jié)算2次，該衛(wèi)生室無法提供對(duì)應(yīng)批次的隨貨同行單等票據(jù)。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查，衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人承認(rèn)曾從其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購買藥品再放置衛(wèi)生室銷售，并且存在串換藥品違法違規(guī)行為。
武城縣醫(yī)保部門已依法依規(guī)暫停該衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)協(xié)議3個(gè)月，追回涉及醫(yī)保基金，責(zé)令限期整改并進(jìn)行約談教育，對(duì)衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人醫(yī)保支付資格記3分。
三、重慶市大足區(qū)邊橋村衛(wèi)生室串換藥品案
醫(yī)保部門在大數(shù)據(jù)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，重慶市大足區(qū)邊橋村衛(wèi)生室共32個(gè)藥品追溯碼重復(fù)結(jié)算。如2025年1月5日銷售的桂龍咳喘寧片已于2024年12月14日在當(dāng)?shù)匾患倚l(wèi)生院醫(yī)保結(jié)算。2025年3月13日銷售的格列齊特緩釋片已于2025年2月3日在該衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算。經(jīng)查，該衛(wèi)生室多次將參保人從其他機(jī)構(gòu)以及本機(jī)構(gòu)購買的醫(yī)保藥品串換成其他藥品并再次銷售，涉嫌非法渠道購銷藥品和串換藥品騙取醫(yī)保基金。
重慶市大足區(qū)醫(yī)保部門已依法依規(guī)暫停該衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)協(xié)議6個(gè)月，追回涉及醫(yī)保基金并處違約金，對(duì)衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人醫(yī)保支付資格記6分。
四、四川省遂寧市大英錢育才診所倒賣醫(yī)保藥品案
醫(yī)保部門在大數(shù)據(jù)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，四川省遂寧市大英錢育才診所4個(gè)藥品追溯碼重復(fù)結(jié)算。如2025年2月21日、3月7日、3月11日銷售的三七通舒膠囊已于2025年2月14日在綿陽市某藥店銷售過。經(jīng)查，該診所負(fù)責(zé)人錢某之女在綿陽市某藥店購買了9盒三七通舒膠囊并醫(yī)保結(jié)算，其中5盒給錢某妻子使用，4盒被錢某在本診所再次銷售騙取醫(yī)保基金。
大英縣醫(yī)保部門已依法依規(guī)追回涉及醫(yī)保基金并處違約金以及罰款，對(duì)診所負(fù)責(zé)人醫(yī)保支付資格記2分。
五、貴州省龍里縣高溝衛(wèi)生室倒賣醫(yī)保藥品案
醫(yī)保部門在大數(shù)據(jù)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，貴州省龍里縣高溝衛(wèi)生室2025年1月13日銷售的頸舒顆粒已于2024年11月5日在龍里縣水場(chǎng)衛(wèi)生院醫(yī)保結(jié)算過，購藥人羅某。經(jīng)查，羅某為龍里縣水場(chǎng)衛(wèi)生院職工，其妻子姜某為龍里縣高溝衛(wèi)生室村醫(yī)。羅某使用自己職工醫(yī)保身份購藥報(bào)銷后將藥品交由姜某拿去衛(wèi)生室入庫并再次銷售騙取醫(yī)保基金。
龍里縣醫(yī)保部門已依法依規(guī)追回該衛(wèi)生室涉及違規(guī)醫(yī)保基金1521.67元，暫停姜某1個(gè)月醫(yī)保服務(wù)，醫(yī)保支付資格記3分。衛(wèi)生健康部門對(duì)羅某給予政務(wù)警告處分處理，降低崗位等級(jí)聘任，給予村醫(yī)姜某扣除部分年終考核資金及均質(zhì)化考核資金等處理。
六、河南省南陽市祥和大藥房倒賣醫(yī)保藥品案
醫(yī)保部門在大數(shù)據(jù)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，南陽市祥和大藥房部分藥品追溯碼重復(fù)結(jié)算。如南陽祥和醫(yī)藥零售連鎖有限公司車站路店2024年12月23日銷售的藥品已于2024年10月29日在杭州市某藥店醫(yī)保結(jié)算。南陽祥和醫(yī)藥零售連鎖有限公司建民店2024年12月15日銷售的藥品已于2024年7月23日在杭州市某藥店醫(yī)保結(jié)算。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查，當(dāng)?shù)囟嗉宜幍曦?fù)責(zé)人供述曾從南陽市祥和大藥房購買到回流藥，稱該藥店藥價(jià)極其低廉，藥品來源不明。而此前某省醫(yī)保部門聯(lián)合公安機(jī)關(guān)抓捕的一名藥販子也供述稱其回流藥是從南陽祥和大藥房購買。祥和醫(yī)藥零售連鎖有限公司旗下共8家分店，運(yùn)用藥品追溯碼數(shù)據(jù)開展分析，多家藥店藥品追溯碼重復(fù)結(jié)算，南陽祥和藥房旗下門店還存在無處方銷售處方藥等違規(guī)情形，特別是在檢查期間藏匿電腦、銷毀藥店數(shù)據(jù)對(duì)抗檢查，性質(zhì)惡劣。
南陽市醫(yī)保部門已依法依規(guī)解除祥和醫(yī)藥零售連鎖有限公司共8家分店醫(yī)保協(xié)議，共計(jì)追回違規(guī)醫(yī)保基金6.72萬元，行政處罰8.3萬元。該藥店涉嫌非法渠道購進(jìn)藥品違法線索已移交藥監(jiān)部門和公安機(jī)關(guān)。
七、寧夏回族自治區(qū)吳忠市永豐醫(yī)藥有限公司第三藥店倒賣醫(yī)保藥品案
醫(yī)保部門在大數(shù)據(jù)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，寧夏回族自治區(qū)吳忠市永豐醫(yī)藥有限公司5個(gè)藥品追溯碼重復(fù)結(jié)算。如2025年1月18日銷售的舒肝健胃丸已于2024年12月12日在青銅峽市一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保結(jié)算。2025年1月22日銷售的連花清瘟顆粒已于2024年11月22日在青銅峽市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保結(jié)算。經(jīng)查，先行結(jié)算的參保人均為丁某，是該藥店店員，多次將其在青銅峽市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用門診統(tǒng)籌開具的藥品拿回在其工作的寧夏永豐醫(yī)藥有限公司第三藥店再次銷售騙取醫(yī)保基金。
青銅峽市醫(yī)保部門已依法依規(guī)暫停該藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議3個(gè)月，暫停丁某醫(yī)保費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個(gè)月，追回涉及醫(yī)保基金，并將該違規(guī)問題在全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。
八、浙江省杭州市參保人吳某、韓某非法倒賣醫(yī)保藥品案
醫(yī)保部門在大數(shù)據(jù)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，浙江省杭州市兩名參保人吳某、韓某在杭州某藥店購買的多盒多烯磷脂酰膽堿膠囊此后在哈爾濱市某藥店再次銷售。經(jīng)查，參保人韓某是吳某母親，由吳某為其代配藥。吳某持本人及其母親醫(yī)保憑證，通過夸大、虛構(gòu)病情，在杭州多家藥店、診所、醫(yī)院使用醫(yī)保超量配取27種藥品，并進(jìn)行非法倒賣，造成醫(yī)保基金損失439854.73元。
杭州市醫(yī)保部門已依法依規(guī)責(zé)令參保人退回醫(yī)保基金損失439854.73元，暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算9個(gè)月。下一步，將對(duì)涉案人員進(jìn)行行政處罰，并移送公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
九、黑龍江省雙鴨山市參保人王某、集賢縣雙福醫(yī)藥公司紫玉分店藥店倒賣醫(yī)保藥品案
醫(yī)保部門在大數(shù)據(jù)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，黑龍江省雙鴨山市參保人王某在2025年2月1日、2月17日、2月20日、2月25日購買的多盒氨氯地平貝那普利片（Ⅱ）中有8盒此后在雙鴨山市集賢縣雙福醫(yī)藥公司紫玉分店再次銷售。藥店無法提供隨貨同行單等相應(yīng)票據(jù)。經(jīng)黑龍江省雙鴨山市醫(yī)保局聯(lián)合公安、藥監(jiān)等部門共同偵辦，查明王某及集賢縣雙福醫(yī)藥公司倒賣醫(yī)保藥品違法違規(guī)事實(shí)，王某將超量開具的醫(yī)保報(bào)銷藥品低價(jià)轉(zhuǎn)賣給集賢縣雙福醫(yī)藥公司負(fù)責(zé)人，藥店負(fù)責(zé)人再將藥品供給其分店集賢縣雙福醫(yī)藥公司紫玉分店。醫(yī)保部門調(diào)取王某2021年至2025年全部門診購藥記錄和住院病歷與就醫(yī)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，發(fā)現(xiàn)王某還存在超量購藥、超范圍購藥行為，共計(jì)違規(guī)303次，違規(guī)使用醫(yī)保基金55269.2元。
雙鴨山市醫(yī)保部門已依法依規(guī)解除雙鴨山市集賢縣雙福醫(yī)藥公司紫玉分店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，對(duì)藥店負(fù)責(zé)人醫(yī)保支付資格記6分。王某涉嫌倒賣醫(yī)保藥品相關(guān)線索已移送公安機(jī)關(guān)立案調(diào)查。
十、福建省泉州市參保人楊某倒賣醫(yī)保藥品案
醫(yī)保部門在大數(shù)據(jù)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，福建省泉州市職工參保人楊某2024年9月10日購買的2盒他克莫司膠囊，其中1盒于2024年11月28日在安徽省某藥店再次銷售，另一盒于2025年4月28日在浙江省某藥店再次銷售。經(jīng)醫(yī)保部門核查，楊某多次將醫(yī)保報(bào)銷的藥品轉(zhuǎn)賣，造成醫(yī)保基金損失5139.45元。
泉州市醫(yī)保部門已依法依規(guī)責(zé)令楊某退回違規(guī)醫(yī)保基金5139.45元，并給予楊某暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個(gè)月行政處理。
以上案件涉及非法渠道購進(jìn)藥品、無處方銷售處方藥、倒賣醫(yī)保藥品等問題線索已按程序移交公安、衛(wèi)健、藥監(jiān)等部門進(jìn)一步處理。
自2024年國家醫(yī)保局在全國范圍推進(jìn)藥品追溯碼在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的采集和監(jiān)管應(yīng)用工作以來，截至目前已累計(jì)歸集藥品追溯碼530.98億條。
藥品追溯碼能夠快速采集并發(fā)揮實(shí)效，得益于長期以來藥監(jiān)部門堅(jiān)持不懈的努力；得益于藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品批發(fā)企業(yè)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)廣大工程師、庫管員、藥師等同志的辛勤付出，千萬雙眼睛的專注、千萬次精準(zhǔn)的操作托舉起了用藥安全屏障；得益于廣大人民群眾主動(dòng)掃碼驗(yàn)碼的自覺參與，每日近500萬用戶使用國家醫(yī)保APP查驗(yàn)藥品真?zhèn)尾⒅鲃?dòng)維權(quán)，指尖輕觸間筑起了藥品安全防線。工程師對(duì)每一盒藥的賦碼，庫管員的每一次出入庫管理，藥師操作掃碼槍的每一聲滴響，參保人員使用醫(yī)保APP掃碼查驗(yàn)的每一次“掃一掃”，共同織就了遏制“回流藥”的天羅地網(wǎng)，推動(dòng)“收回流藥違法、賣回流藥犯罪”的認(rèn)識(shí)日益深入人心，為打擊欺詐騙保、遏制違法犯罪注入了堅(jiān)實(shí)力量，為守護(hù)你我的每一分看病錢、救命錢做出了重要貢獻(xiàn)。
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